Острый пиелонефрит: симптомы, диагностика, лечение и профилактика




  1. Uro

    Uro Пользователь

    Содержание статьи:
    1. Симптомы
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Профилактика
    Острый пиелонефрит (ОП) - ряд состояний, для которых характерно наличие острого воспалительного процесса в интерстициальной ткани почки, чашках и почечной лоханке, которые отличаются друг от друга степенью и распространенностью морфологических изменений и которые являются различными стадиями одного заболевания.

    Посмотреть вложение 121 По частоте ОП занимает второе место среди инфекционных заболеваний после острых респираторных инфекций и составляет 16% всех заболеваний почек. Гнойные его формы развиваются у 1/3 больных. Летальность при ОП и его осложнениях занимает первое место в структуре смертности урологических стационаров. Острый пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще он осложняет течение почечнокаменной болезни, гиперплазии предстательной железы, сахарного диабета, воспалительных заболеваний женских половых органов.

    Не осложненный ОП возникает при отсутствии структурных изменений и серьезных сопутствующих заболеваний. Затрудненный ОП возникает у больных с обструктивной уропатией, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.).. У больных пожилого возраста ОП всегда считается осложненным.

    Стадии

    Выделяют острый серозный пиелонефрит (I стадия заболевания) и острый гнойный пиелонефрит (II стадия), к которому относят апостематозный пиелонефрит, карбункул почки (одиночный, множественные) и абсцесс почки. Отличительные черты течения позволили выделить отдельную форму: эмфизематозный пиелонефрит.

    Важный раздел острого пиелонефрита делится на первичный и вторичный. Принципиальная разница между ними заключается в том, что первичный ОП возникает без предварительных морфологических или метаболических изменений в почках, при нормальной уродинамике.

    Современными методами исследований не удается выявить факторы и условия, способствующие фиксации микроорганизмов и развития воспаления в тубулоинтерстициальные ткани почек.

    Вторичный пиелонефрит развивается на фоне органических нарушений уродинамики (обструктивный): врожденных аномалий, приобретенных нарушений уродинамики (мочекаменная болезнь, структуры мочеточника) и функциональных - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
    Также учитывают дизембриогенезу почечной ткани и метаболические нарушения.

    Кроме гематогенного, при вторичном остром пиелонефрите возможен уриногенный (восходящий) путь проникновения патогенной микрофлоры в почку - по мочеточнику (просвет или по стенке).
    Сочетание инфицирования почек и нарушение эвакуаторной и сократительной функций верхних мочевыводящих путей является решающим фактором в патогенезе деструктивной стадии заболевания (гнойно-некротической).

    Наиболее частыми возбудителями ОП являются кишечная палочка, стафилококк, энтерококк, протей, синегнойная палочка, клебсиелла. В 15-30% случаях у больных выявить возбудитель не удается, что может быть связано с наличием L-форм бактерий, микоплазм или вирусов.

    Острый пиелонефрит у амбулаторных больных практически всегда вызывается кишечной палочкой (90% и более). При повторных атаках заболевания, а также для госпитальных случаев ОП, увеличивается значение других энтеробактерий и других грамположительных бактерий (S.saprophyticus, E.faecalis). Сейчас сохранена высокая чувствительность внебольничных штаммов E.coli к фторхинолонам, защищенных пенициллином, цефалоспорином, аминогликозидом. Невысокая чувствительность отмечается к бисептола, ампициллина, нитроксолину.
     
    Последнее редактирование: 16 авг 2015
  2. Adv Статус

    Реклама




    Внимание! Администрация сайта UrologyForum.Ru не дает оценку рекомендациям и отзывам о лечении, препаратах и специалистах, о которых идет речь на форуме, в частности в текущей теме. Помните, что дискуссия ведется не только врачами, но и обычными читателями и пользователям форума, поэтому некоторые советы могут быть не безопасны для вашего здоровья. Перед любым лечением или приемом лекарственных средств настоятельно рекомендуем обратиться к специалистам!

  3. Uro

    Uro Пользователь

    Симптомы острого пиелонефрита

    В клинической картине острого пиелонефрита выделяют общие и местные симптомы.

    Общие симптомы ОП:
    • Повышение температуры тела (чаще интермиттирующего характера);
    • Озноб;
    • Тахикардия;
    • Головная боль;
    • Боль в мышцах и суставах;
    • Тошнота, рвота;
    Местные симптомы ОП:
    • Боль в пояснице с распространением по ходу мочеточника;
    • Пальпаторная болезненность в проекции почки;
    • Напряжение мышц;
    • Пальпируется увеличенная, болезненная почка;
    • Положительный симптом Пастернацкого.
    Нередко местная симптоматика бывает настолько расплывчата, что диагноз устанавливают при наличии только симптомов общей интоксикации и лабораторных изменений.

    Клиническая картина ГП в зависимости от пола пациента имеет определенные особенности. Так, у женщин заболевание часто развивается на фоне симптомов острого цистита. Через 2-5 суток, особенно при отсутствии лечения, появляются признаки острого пиелонефрита. Для женщин характерны более легкие формы ГП с преимущественным воспалением миски.

    Также определенные особенности имеет клиническая картина острого обструктивного пиелонефрита, которая характеризуется большей выраженностью местных симптомов: резко выраженный болевой синдром, который нередко начинается типичным приступом почечной колики, гипертермия гектического характера, озноб. Обращают на себя внимание зафиксированные в анамнезе почечные колики, самостоятельное отхождение камней, перенесенные травмы органов мочевыводящей системы.

    Тяжесть заболевания не всегда соответствует степени морфологических изменений в почке. Гнойная форма ГП может проявляться расплывчатой клинической картиной, и, наоборот, не резкие морфологические изменения в почках при серозной стадии ГП могут сопровождаться резко выраженной симптоматикой (выраженный болевой синдром, высокого гектического типа температура, резкие сотрясения, пальпация резкая боль почки, положительный симптом Пастернацкого, лейкоцитурия , макрогематурия, бактериурия).
     
    Последнее редактирование: 22 май 2014
  4. Uro

    Uro Пользователь

    Диагностика острого пиелонефрита

    Характерны следующие изменения общего анализа крови: умеренное снижение гемоглобина, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов. Отдельные показатели общего анализа крови с успехом используют для разграничения серозной и гнойной стадий острого пиелонефрита. Особое значение имеет смещение нейтрофильного ряда влево в лейкоцитарной формуле, указывает на изменения в очаге воспаления.

    Для общего анализа мочи характерны: лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия, эритроцитурия, кроме случаев полного исключения почки. Важным признаком ОП является бактериурия. Для правильной ее интерпретации необходим посев не только пузырной, но и лоханочной мочи, полученной с помощью катетера, а также путем пункции миски во время операции. Кроме того, микробиологическому исследованию должны подвергаться ткань коркового слоя почки, жировая клетчатка ворот почки и должны быть удалены во время операции камни в почках.

    Традиционный стандарт для диагностики значимой бактериурии ³ 105 КОЕ / мл установлен более сорока лет назад. Более поздние исследования показали, что такой стандарт не соответствует практическим требованиям, если его применяли в случаях острого инфекционно-воспалительного процесса. Так, почти от одной трети до половины случаев острого пиелонефрита демонстрируют бактериурия менее 105 КОЕ / мл. Для практических целей необходимо использовать количество колоний ³ 103 КОЕ / мл для диагностики острого пиелонефрита.

    При тяжелых формах заболевания при биохимическом исследовании сыворотки крови может быть повышенное содержание креатинина и билирубина за счет временного нарушения функции почек и печени или ее дегидратации.

    Для диагностики острого пиелонефрита применяют:

    - УЗИ почек, паранефральной клетчатки, мочеточников, мочевого пузыря и простаты. На эхограммах могут отмечаться увеличение почки, ее ограниченная подвижность при дыхательной экскурсии диафрагмы, камни почки и мочеточников, утолщение паренхимы почки, которая становится гипоэхогенная, диффузно или очагово неоднородной.

    Перспективным методом ранней диагностики острого пиелонефрита путем визуализации участков гипер-и гиповаскуляризации является допплер-ультрасонография. Данные, полученные с применением допплерографии, полностью коррелируют с результатами компьютерной томографии и позволяют обнаружить очаги с пониженной перфузией.

    Рентгенологические исследования включают обзорную и экскреторную урографию. По данным обзорной урографии может наблюдаться нечеткость контура поясничной мышцы, сколиоз в сторону пораженной почки, тени конкрементов в местах проекции почек и мочеточников. Четкие контуры почки и ободок разрежения вокруг тени почки свидетельствуют, что в воспалительный процесс задействована околопочечная клетчатка. На экскреторных урограммах наблюдается увеличение размеров почки, деформация полостей почки, связана с образованием инфильтратов в паренхиме почки и атонией верхних мочевыводящих путей, позднее заполнение полости почки за счет снижения секреции и экскреции рентгеноконтрастного вещества.

    При остром обструктивном пиелонефрите контрастное вещество появляется позже, чем на здоровой стороне, и наполняет распространенный выше препятствия мочеточник, лоханку и чашечки. В случаях полной окклюзии или массивного поражения паренхимы функция почки отсутствует.

    Цистоскопия с катетеризацией мочеточника обеспечивает возможность достичь двух эффектов. Первый - диагностический (установление уровня обструкции), второй - лечебный (ликвидация блока почки), а также может завершиться ретроградной уретеропиелографией. Последняя выполняется очень редко - при рентгеннегативних камнях и других причинах нарушения оттока мочи из почки, когда их не удается обнаружить с помощью эхографии и экскреторной урографии.

    Сцинтиграфия почек позволяет исследовать состояние функции почек и выявить зоны гнойно-деструктивного процесса, которые характеризуются участками пониженного включения радиофармпрепарата и деформацией контура почки.

    Компьютерная томография с внутривенным введением контраста позволяет выявить генерализованные или очаговые деструктивные изменения, провести дифференциальную диагностику с опухолью почки.

    Острый пиелонефрит ассоциируют с общими инфекционными заболеваниями, поддиафрагмальным абсцессом, острым холецистопанкреатитом, холангитом, аппендицитом, острым плевритом.
     
    Последнее редактирование: 22 май 2014
  5. Uro

    Uro Пользователь

    Лечение острого пиелонефрита

    Лечение острого пиелонефрита проводится только в условиях стационара. Для выбора тактики лечения конкретного больного важно определить форму пиелонефрита - первичную или вторичную.

    Лечение острого первичного пиелонефрита в большинстве случаев консервативное.

    Важнейшая задача диагностики - исключить наличие нарушений пассажа мочи в мочевыводящих путях. При наличии обструктивных изменений срочно выполняют катетеризацию или стентирование мочеточника, чрескожную нефростомию, катетеризацию мочевого пузыря или троакарную эпицистостомию.

    Успешная антибактериальная терапия ОП в ближайшем периоде после госпитализации во многом определяет прогноз заболевания, позволяет ликвидировать активность микробно-воспалительного процесса в почках, предотвратить развитие гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита и осложнений. Интенсивную антибактериальную терапию приходится начинать немедленно, часто по жизненным показаниям еще до получения результатов бактериологического исследования. Эмпирическая антибактериальная терапия основывается на накопленных данных о микробных возбудителях и их чувствительности к действию антибиотиков. Спектр действия антибиотиков, которые могут быть применены для экстренной антибиотикотерапии, должен охватывать не менее 90-95% вероятных возбудителей. Предпочтение отдают "новым" антибиотикам. После получения результатов антибиотикограммы предназначенную терапию корректируют согласно чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам. Учитывается также эффект от ранее назначенного препарата. Наиболее рациональная монотерапия современными антибиотиками широкого спектра действия фторхинолонового ряда, цефалоспоринами III-IY поколений, карбапенемами и аминопенициллинами. Применение аминогликозидов на современном этапе ограничено вследствие их нефро-и ототоксичности. В тяжелых случаях применяют комбинированную терапию двумя антибиотиками, путь введения - внутривенный.

    Для лечения ОП показано комбинированное парентеральное и пероральное введение антибиотиков в течение не менее 2-2,5 недель. Тяжелые гнойные формы пиелонефрита требуют увеличения этого срока до 6 недель.

    При неэффективности антибактериальной терапии в течение 2-3 дней необходимо повторить урологическое обследование (УЗИ, общий анализ крови), чтобы удостовериться в отсутствии очага, которое требует срочного вмешательства.

    Эффективность лечения вторичного пиелонефрита полностью зависит от обеспечения дренирования почки. Назначение антибактериальных препаратов к восстановлению пассажа мочи является грубой ошибкой, которая может привести к развитию массивной эндотоксемии и ятрогенного бактериемического шока. При отсутствии в течение суток эффекта от консервативной терапии с восстановленным пассажем мочи показано срочное оперативное вмешательство (удаление и дренирование очага нагноения, удаление камней, нефростомия). С клинической точки зрения, ОП следует рассматривать как острый гнойный процесс. Такой подход позволяет предотвратить выбора ошибочной консервативной тактики ведения больного и развития тяжелых осложнений.

    Оперативное вмешательство при остром гнойном пиелонефрите включает нефростомию в случаях обструктивного пиелонефрита, декапсуляцию почки, вскрытие и удаление гнойных очагов и дренирование забрюшинного пространства. Важным является взятие фрагмента паренхимы почки и мочи из миски для бактериологического исследования. При прогрессировании процесса, несмотря на проведенные терапевтические и хирургические меры, а также в случаях развития септикопиемии, при одностороннем поражении почки показана нефрэктомия.

    Своевременная диагностика и рано начатое лечение ОП в большинстве случаев является профилактикой апостематозного нефрита, карбункула почки, в большинстве случаев приводят к излечению и позволяют избежать операции. Но как первичный, так и вторичный острый пиелонефрит часто приобретает хроническое течение с многократными обострениями. Динамическое длительное наблюдение за больными, перенесшими операцию по поводу ОП, показывает, что у 45% из них имеет место хронический пиелонефрит. Последний может осложниться образованием камней, нефрогенной гипертензией и почечной недостаточностью.

    При обструктивном остром пиелонефрите характер окклюзии не всегда позволяет дренировать почечную лоханку путем ее катетеризации или стентирование. В таких случаях, а также при тяжелом общем состоянии больному применяют чрескожную пункционную нефростомии под эхографическим контролем как временное средство дренирование почки и подготовки больного к радикальной операции.

    Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение солевых растворов, мочегонных препаратов (фуросемид), препаратов, увеличивающих почечный кровоток (эуфиллин, пентоксифиллин, курантил).

    Широко применяют нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак натрия, ацетилсалициловую кислоту, индометацин), которые подавляют реактивность медиаторов воспаления и ингибируют синтез простагландинов.

    При гнойном пиелонефрите также используют антикоагулянты прямого действия (гепарин) и ингибитор протеолиза (контрикал, гордокс).

    Больной, перенесший острый пиелонефрит, подлежит диспансерному наблюдению в течение 3 лет. После оперативного вмешательства этот срок увеличивается до 5 лет. Критерии снятия с диспансерного учета: стойка клинико-лабораторная ремиссия по данным общего анализа мочи, анализа по Нечипоренко и бактериологического исследования мочи, УЗИ, РСГ. Кратность обследования - 1 раз в год.

    Немедленно начинают эмпирическую антибактериальную терапию антибиотиком широкого спектра действия. Доказана эффективность оральной терапии в случаях не осложненного острого пиелонефрита. Более тяжелые больные с острым не осложненным пиелонефритом, которые не могут принимать антибиотик орально, получают парентерально фторхинолоны, цефалоспорины, аминопенициллины или аминогликозиды. После получения результатов антибиотикограммы терапию корректируют согласно ее результатов.

    При улучшении общего состояния больной может быть переведен на оральный прием одного из вышеуказанных препаратов для завершения 2-3-недельного курса терапии.

    Необходимость применения аминопенициллинов и цефалоспоринов приобретает актуальность в случаях резистентности микробного фактора воспаления к фторхинолонам и в ситуациях, когда последние противопоказаны (например, беременность, период лактации, пубертатный период).

    При обструктивном пиелонефрите отсутствие в течение суток эффекта от консервативной терапии с восстановленным пассажем мочи является показанием для срочного оперативного вмешательства (удаление камней, нефростомия, поиск очагов нагноения и их дренирование).

    В некоторых случаях (чаще у больных сахарным диабетом или с обструкцией мочеточников) развивается эмфизематозный пиелонефрит Газ, образовавшийся инфильтрирует соединительную ткань почки, а затем, в результате прорыва через почечный синус, газовая инфильтрация распространяется на околопочечную клетчатку. Процесс бывает преимущественно односторонним и характеризуется тяжелым течением с нарушением функции почек и интоксикацией.

    Широко применяют не стероидные противовоспалительные средства, которые подавляют реактивность медиаторов воспаления и ингибируют синтез простагландинов.

    Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации:

    - Больной считается нетрудоспособным до ликвидации признаков активного воспалительного процесса;

    - Исключение переохлаждений, больших физических нагрузок, своевременное лечение экстраренальных инфекционно-воспалительных очагов;

    - Показано санаторно-курортное лечение;

    - Диспансеризация - общий анализ крови, общий анализ и посев мочи 1 раз в 6 месяцев, УЗИ почек - по необходимости, но не менее 1 раз в год.
     
    Последнее редактирование: 22 май 2014
  6. Uro

    Uro Пользователь

    Профилактика ОП

    - Ранняя диагностика, своевременное и эффективное лечение острого пиелонефрита предотвращает рецидивы заболевания (выздоравливают около 90% больных);

    - Своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы, женских половых органов;

    - Своевременное выявление и лечение врожденных аномалий почек и мочеточников, мочекаменной болезни, обструктивных заболеваний мочевыводящих путей, нейрогенных нарушений;

    - Лечение сахарного диабета.